為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理,，保證醫(yī)療文書的規(guī)范性,、合法性和嚴(yán)肅性，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,，保護(hù)患者隱私,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號(hào))和《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）,，制定本規(guī)定,。

一、病案的保管

（一）病案統(tǒng)計(jì)科為我院病案管理的專門機(jī)構(gòu),，負(fù)責(zé)對(duì)我院急診留觀病歷的存儲(chǔ)及住院病案的收集整理,、歸檔、借閱供應(yīng),、對(duì)外復(fù)印,、分類編目、質(zhì)量監(jiān)控,、索引登記,、存儲(chǔ)等，滿足各類人員對(duì)病案的需求,。

（二）病案是具有法律效應(yīng)的文件,，也是寶貴的醫(yī)療資料。病案流通的各個(gè)環(huán)節(jié)都要認(rèn)真負(fù)責(zé),，保障病案的安全。嚴(yán)禁任何人涂改,、偽造,、隱匿、銷毀,、搶奪,、竊取,、丟失病案。嚴(yán)禁任何人將病案原件帶出醫(yī)院,。

（三）運(yùn)行病案的安全由臨床科室負(fù)責(zé),。住院病案因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管,。患者到醫(yī)技科室做檢查時(shí)必須由本院工作人員攜帶病案,，不能將病案交給患者或家屬,。

（四）病房的住院病案應(yīng)當(dāng)存放在護(hù)士站的專用病歷柜內(nèi)，非本科工作人員未經(jīng)本科主任或醫(yī)務(wù)處同意,，禁止查閱,、借閱、復(fù)印,、復(fù)制,、拍照病歷。

（五）病人出院后24小時(shí)之內(nèi)臨床科室要完成病案的整理,，包括首頁(yè)填寫,、質(zhì)量檢查、各級(jí)醫(yī)師簽字,，然后由護(hù)士按規(guī)定順序整理好病歷,，送至病案室，確保病歷的完整性,、保密性,。其他任何人員無權(quán)收取、拿走,、借出,、扣壓病歷。歸檔后病案的安全由病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé),。

（六）本院醫(yī)護(hù)人員因臨床,、科研、教學(xué)等需要查看病案時(shí),，要按照規(guī)定辦理借閱手續(xù),。

（七）工作人員應(yīng)做好保密工作，電話中不予回答有關(guān)病案的內(nèi)容,，不得私下議論和泄漏患者的隱私和病情,。

（八）對(duì)有醫(yī)療糾紛或事故的病案、綜合科的高干病案實(shí)行單獨(dú)封閉管理。

（九）衛(wèi)生計(jì)生行政部門,、中醫(yī)藥管理部門因科研,、流行病調(diào)查需要查閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向到我院醫(yī)務(wù)處備案登記，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱,。

（十）淘汰,、報(bào)廢處理過病案信息的計(jì)算機(jī)、移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)和傳真機(jī),、復(fù)印機(jī)等有可能存儲(chǔ)患者信息的載體,，須經(jīng)信息中心通過技術(shù)手段進(jìn)行處理，確保有關(guān)內(nèi)容和數(shù)據(jù)不可恢復(fù),。不得將未經(jīng)過技術(shù)處理的涉密計(jì)算機(jī)等轉(zhuǎn)為非涉密環(huán)境使用或進(jìn)行公益捐贈(zèng),，或?qū)U舊計(jì)算機(jī)出售流入市場(chǎng)。

（十一）為防止信息外泄,，打印及復(fù)印錯(cuò)誤的病歷或與患者就診相關(guān)的資料,，使用完畢后必須及時(shí)銷毀。

二,、病案復(fù)印

（一）病案復(fù)印由病案室專人負(fù)責(zé);

（二）申請(qǐng)人類別

1.患者本人或者其委托代理人,；

2.死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料

1.申請(qǐng)人為患者本人,，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明(身份證),；

2.申請(qǐng)人為患者代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證）,、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書）,；

3.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明,、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶籍證明或結(jié)婚證）,；

4.申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶籍證明或結(jié)婚證）、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書）,；

5.申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明,、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料（授權(quán)委托書）,；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,、承辦人員的有效身份證明,、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料（授權(quán)委托書）,。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（四）可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括門(急)診病歷和住院病歷中的：

1.體溫單,；

2.醫(yī)囑單；

3.入院記錄,、麻醉記錄,、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,、出院記錄,；

4.手術(shù)同意書、麻醉同意書,、輸血治療知情同意書,、特殊檢查（特殊治療）同意書；

5.病理報(bào)告,、檢驗(yàn)報(bào)告,、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

（五）司法,、人力資源社會(huì)保障,、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件,、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定,、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,，提出審核,、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

1.該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān),、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明（蓋有公章的單位介紹信）。

2.經(jīng)辦人本人有效身份證明,。

3.經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān),、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）,。

4.經(jīng)辦人到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行登記備案,。

（六）按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后,，方可受理復(fù)印或復(fù)制病案資料的申請(qǐng),。病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制,。

（七）復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和病案室工作人員雙方確認(rèn)無誤后,，在復(fù)印的病歷上加蓋醫(yī)院證明印章（騎縫章）以示負(fù)責(zé)。

（八）復(fù)印費(fèi)用：復(fù)印的病歷資料按照物價(jià)部門規(guī)定收取工本費(fèi),。

三,、病案（病歷）封存與啟封

（一）當(dāng)患方要求封存病案時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告科主任,、醫(yī)患管理辦公室和病案統(tǒng)計(jì)科,、醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案統(tǒng)計(jì)科,，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下,，對(duì)病歷進(jìn)行共同確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件,。

（二）臨床科室申請(qǐng)封存病歷時(shí),，提交申請(qǐng)至醫(yī)患管理辦公室。醫(yī)患管理辦公室告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存,；如患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,，醫(yī)患管理辦公室可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件,。

（三）病案統(tǒng)計(jì)科工作人員在封存件正面寫清病案號(hào)、患者姓名,、科室,、封存具體內(nèi)容、封存日期,，主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容,。患者或近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記,。

（四）封存的病歷復(fù)制件由病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)保管,。

（五）封存后病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用。病歷尚未完成,，需要封存病歷時(shí),，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存,。

（六）病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí),，可以對(duì)已完成病歷先行封存,，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存,。

（七）非正常工作時(shí)間封存病歷,，需封存病案由當(dāng)日總值班負(fù)責(zé),，按封存制度進(jìn)行病歷封存。

（八）封存病歷按照相關(guān)規(guī)定收取實(shí)際復(fù)印病案頁(yè)數(shù)工本費(fèi),。

（九）當(dāng)患方要求啟封封存病歷時(shí),，先到醫(yī)患管理辦公室提交書面啟封申請(qǐng)（須有申請(qǐng)人簽字或手印）,，醫(yī)患管理辦公室負(fù)責(zé)人同意簽字后,，攜申請(qǐng)與臨床主管醫(yī)師一起到病案統(tǒng)計(jì)科啟封病案（病歷）。病案統(tǒng)計(jì)科保留書面申請(qǐng)書,。

四、病案文書資料印刷及使用規(guī)定

（一）各種進(jìn)入病案存檔的文書必須經(jīng)過病案管理委員會(huì)統(tǒng)一審核批準(zhǔn)后方可使用,。

（二）擬新增加醫(yī)療文書的科室要將設(shè)計(jì)好的文書格式及申請(qǐng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處,，由醫(yī)務(wù)處組織召開病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論。經(jīng)病案管理委員會(huì)批準(zhǔn)后由后勤管理中心印刷,。

（三）對(duì)原有病案中的文書進(jìn)行修改后重新印刷時(shí),，仍需經(jīng)過上述審批程序。

五,、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處,、病案統(tǒng)計(jì)科共同解釋，原2009版制度醫(yī)療管理分冊(cè)第一章醫(yī)政管理制度相關(guān)條款同時(shí)廢止,。