為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理，保證醫(yī)療文書的規(guī)范性、合法性和嚴(yán)肅性，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，保護(hù)患者隱私，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2013]31號)和《病歷書寫基本規(guī)范》的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號），制定本規(guī)定。

一、病案的保管

（一）病案統(tǒng)計(jì)科為我院病案管理的專門機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對我院急診留觀病歷的存儲及住院病案的收集整理、歸檔、借閱供應(yīng)、對外復(fù)印、分類編目、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記、存儲等，滿足各類人員對病案的需求。

（二）病案是具有法律效應(yīng)的文件，也是寶貴的醫(yī)療資料。病案流通的各個環(huán)節(jié)都要認(rèn)真負(fù)責(zé)，保障病案的安全。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病案。嚴(yán)禁任何人將病案原件帶出醫(yī)院。

（三）運(yùn)行病案的安全由臨床科室負(fù)責(zé)。住院病案因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。患者到醫(yī)技科室做檢查時必須由本院工作人員攜帶病案，不能將病案交給患者或家屬。

（四）病房的住院病案應(yīng)當(dāng)存放在護(hù)士站的專用病歷柜內(nèi)，非本科工作人員未經(jīng)本科主任或醫(yī)務(wù)處同意，禁止查閱、借閱、復(fù)印、復(fù)制、拍照病歷。

（五）病人出院后24小時之內(nèi)臨床科室要完成病案的整理，包括首頁填寫、質(zhì)量檢查、各級醫(yī)師簽字，然后由護(hù)士按規(guī)定順序整理好病歷，送至病案室，確保病歷的完整性、保密性。其他任何人員無權(quán)收取、拿走、借出、扣壓病歷。歸檔后病案的安全由病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)。

（六）本院醫(yī)護(hù)人員因臨床、科研、教學(xué)等需要查看病案時，要按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。

（七）工作人員應(yīng)做好保密工作，電話中不予回答有關(guān)病案的內(nèi)容，不得私下議論和泄漏患者的隱私和病情。

（八）對有醫(yī)療糾紛或事故的病案、綜合科的高干病案實(shí)行單獨(dú)封閉管理。

（九）衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門因科研、流行病調(diào)查需要查閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向到我院醫(yī)務(wù)處備案登記，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱。

（十）淘汰、報(bào)廢處理過病案信息的計(jì)算機(jī)、移動存儲介質(zhì)和傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)等有可能存儲患者信息的載體，須經(jīng)信息中心通過技術(shù)手段進(jìn)行處理，確保有關(guān)內(nèi)容和數(shù)據(jù)不可恢復(fù)。不得將未經(jīng)過技術(shù)處理的涉密計(jì)算機(jī)等轉(zhuǎn)為非涉密環(huán)境使用或進(jìn)行公益捐贈，或?qū)U舊計(jì)算機(jī)出售流入市場。

（十一）為防止信息外泄，打印及復(fù)印錯誤的病歷或與患者就診相關(guān)的資料，使用完畢后必須及時銷毀。

二、病案復(fù)印

（一）病案復(fù)印由病案室專人負(fù)責(zé);

（二）申請人類別

1.患者本人或者其委托代理人；

2.死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料

1.申請人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明(身份證)；

2.申請人為患者代理人，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明（身份證）、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書）；

3.申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶籍證明或結(jié)婚證）；

4.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶籍證明或結(jié)婚證）、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書）；

5.申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料（授權(quán)委托書）；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料（授權(quán)委托書）。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

（四）可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括門(急)診病歷和住院病歷中的：

1.體溫單；

2.醫(yī)囑單；

3.入院記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄；

4.手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書；

5.病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

（五）司法、人力資源社會保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:

1.該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明（蓋有公章的單位介紹信）。

2.經(jīng)辦人本人有效身份證明。

3.經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。

4.經(jīng)辦人到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行登記備案。

（六）按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后，方可受理復(fù)印或復(fù)制病案資料的申請。病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制。

（七）復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和病案室工作人員雙方確認(rèn)無誤后，在復(fù)印的病歷上加蓋醫(yī)院證明印章（騎縫章）以示負(fù)責(zé)。

（八）復(fù)印費(fèi)用：復(fù)印的病歷資料按照物價(jià)部門規(guī)定收取工本費(fèi)。

三、病案（病歷）封存與啟封

（一）當(dāng)患方要求封存病案時，由主管醫(yī)師報(bào)告科主任、醫(yī)患管理辦公室和病案統(tǒng)計(jì)科、醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案統(tǒng)計(jì)科，醫(yī)患雙方共同在場的情況下，對病歷進(jìn)行共同確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

（二）臨床科室申請封存病歷時，提交申請至醫(yī)患管理辦公室。醫(yī)患管理辦公室告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；如患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)患管理辦公室可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。

（三）病案統(tǒng)計(jì)科工作人員在封存件正面寫清病案號、患者姓名、科室、封存具體內(nèi)容、封存日期，主管醫(yī)師在封存件上簽字認(rèn)可封存內(nèi)容。患者或近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。

（四）封存的病歷復(fù)制件由病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)保管。

（五）封存后病歷原件可以繼續(xù)記錄和使用。病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

（六）病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

（七）非正常工作時間封存病歷，需封存病案由當(dāng)日總值班負(fù)責(zé)，按封存制度進(jìn)行病歷封存。

（八）封存病歷按照相關(guān)規(guī)定收取實(shí)際復(fù)印病案頁數(shù)工本費(fèi)。

（九）當(dāng)患方要求啟封封存病歷時，先到醫(yī)患管理辦公室提交書面啟封申請（須有申請人簽字或手印），醫(yī)患管理辦公室負(fù)責(zé)人同意簽字后，攜申請與臨床主管醫(yī)師一起到病案統(tǒng)計(jì)科啟封病案（病歷）。病案統(tǒng)計(jì)科保留書面申請書。

四、病案文書資料印刷及使用規(guī)定

（一）各種進(jìn)入病案存檔的文書必須經(jīng)過病案管理委員會統(tǒng)一審核批準(zhǔn)后方可使用。

（二）擬新增加醫(yī)療文書的科室要將設(shè)計(jì)好的文書格式及申請書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織召開病案質(zhì)量管理委員會討論。經(jīng)病案管理委員會批準(zhǔn)后由后勤管理中心印刷。

（三）對原有病案中的文書進(jìn)行修改后重新印刷時，仍需經(jīng)過上述審批程序。

五、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)處、病案統(tǒng)計(jì)科共同解釋，原2009版制度醫(yī)療管理分冊第一章醫(yī)政管理制度相關(guān)條款同時廢止。