為進(jìn)一步規(guī)范我院急診醫(yī)療文書及檔案管理,，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,，促進(jìn)醫(yī)院利用急診臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行精細(xì)化管理,，保障急診醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全,，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》,、《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號(hào)）,、《北京市醫(yī)院管理局關(guān)于下發(fā)市屬醫(yī)院急診醫(yī)療文書管理指南的通知》（京醫(yī)管醫(yī)護(hù)〔2015〕24號(hào)），特制定本制度,。

一,、總則

（一）門急診病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào),、圖表,、影像、切片等資料的總和。包括門急診病歷手冊(cè),、急診留院觀察病歷,。

（二）門急診病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí),、準(zhǔn)確,、及時(shí)、完整,、規(guī)范,。

（三）門急診病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整,，字跡清晰,，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順,，標(biāo)點(diǎn)正確,。

（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療,、教學(xué),、研究目的泄露患者的病歷資料。

（五）各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格門急診病歷管理,，任何人不得隨意涂改病歷,，嚴(yán)禁偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

二,、門急診病歷的分類及管理

急診流水醫(yī)療文書是用于記錄常見(jiàn)病、多發(fā)病門急診患者病情的醫(yī)療文書,，共三種形式：

（一）北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷手冊(cè)

北京地區(qū)門急診病歷手冊(cè)由患者負(fù)責(zé)保管,，接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管,。

（二）急診流水病歷記錄

1.急診流水記錄單原件由醫(yī)院統(tǒng)一負(fù)責(zé)保管,，復(fù)寫件交予患者自行保管。

2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在收到急診患者的檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi),，將檢驗(yàn)檢查結(jié)果歸入急診流水病歷,。

3.急診流水病歷由病案統(tǒng)計(jì)科保管，保存時(shí)間按照規(guī)定為15年,。

（三）在應(yīng)對(duì)突發(fā)群體傷應(yīng)急救治工作時(shí),，應(yīng)使用醫(yī)管局統(tǒng)一制定的《市屬醫(yī)院突發(fā)群體傷檢傷分類病情記錄表》，要求規(guī)范填寫，及時(shí)完整,。

三,、急診留院觀察病歷

（一）急診留院觀察記錄內(nèi)容包括：患者姓名、聯(lián)系電話,、性別,、年齡、病歷采集時(shí)間,、留觀原因,，并有主訴、現(xiàn)病史,、既往史,、個(gè)人史、藥物過(guò)敏史,、家族史,、體格檢查、?？魄闆r,、輔助檢查及特殊檢查、臨床診斷,、診療計(jì)劃,、轉(zhuǎn)歸及轉(zhuǎn)歸時(shí)間、醫(yī)師簽名,。病情重或病情不明的應(yīng)有向患者及家屬交待病情的記錄及患者或家屬的簽字,。患者因病情無(wú)法簽字時(shí)應(yīng)由家屬代簽,，病情記錄中要有說(shuō)明,。

（二）急診留觀患者在留觀期間應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印紙質(zhì)病歷，并按住院病歷排列順序,，留觀結(jié)束后，按出院病歷順序排列后傳送至病案統(tǒng)計(jì)科,，由病案統(tǒng)計(jì)科統(tǒng)一保管,。

（三）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在收到急診留觀患者的檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢驗(yàn)檢查結(jié)果歸入病歷中,。

四,、門診病歷質(zhì)量檢查由門診部負(fù)責(zé)，急診病歷和急診留院觀察記錄由急診科負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查,。

五,、本制度由醫(yī)務(wù)處、病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)解釋，原2009版制度醫(yī)療管理分冊(cè)第一章醫(yī)政管理制度相關(guān)條款同時(shí)廢止,。