為進一步規(guī)范我院急診醫(yī)療文書及檔案管理,，維護醫(yī)患雙方的合法權益，促進醫(yī)院利用急診臨床數據資料進行精細化管理,，保障急診醫(yī)療質量與醫(yī)療安全,，依照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013版）》、《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,、《北京市醫(yī)院管理局關于下發(fā)市屬醫(yī)院急診醫(yī)療文書管理指南的通知》（京醫(yī)管醫(yī)護〔2015〕24號）,，特制定本制度。

一,、總則

（一）門急診病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字,、符號、圖表,、影像,、切片等資料的總和。包括門急診病歷手冊,、急診留院觀察病歷,。

（二）門急診病歷書寫應當客觀、真實,、準確,、及時、完整,、規(guī)范。

（三）門急診病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,，文字工整,，字跡清晰，表述準確，語句通順,，標點正確,。

（四）醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療,、教學,、研究目的泄露患者的病歷資料。

（五）各科室應當嚴格門急診病歷管理,，任何人不得隨意涂改病歷,，嚴禁偽造、隱匿,、銷毀,、搶奪、竊取病歷,。

二,、門急診病歷的分類及管理

急診流水醫(yī)療文書是用于記錄常見病、多發(fā)病門急診患者病情的醫(yī)療文書,，共三種形式：

（一）北京地區(qū)醫(yī)療機構門診病歷手冊

北京地區(qū)門急診病歷手冊由患者負責保管,，接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，醫(yī)務人員應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管,。

（二）急診流水病歷記錄

1.急診流水記錄單原件由醫(yī)院統(tǒng)一負責保管,，復寫件交予患者自行保管。

2.醫(yī)務人員應當在收到急診患者的檢查檢驗結果后24小時內,，將檢驗檢查結果歸入急診流水病歷,。

3.急診流水病歷由病案統(tǒng)計科保管，保存時間按照規(guī)定為15年,。

（三）在應對突發(fā)群體傷應急救治工作時,，應使用醫(yī)管局統(tǒng)一制定的《市屬醫(yī)院突發(fā)群體傷檢傷分類病情記錄表》，要求規(guī)范填寫,，及時完整,。

三、急診留院觀察病歷

（一）急診留院觀察記錄內容包括：患者姓名,、聯系電話,、性別、年齡,、病歷采集時間,、留觀原因，并有主訴,、現病史,、既往史,、個人史、藥物過敏史,、家族史,、體格檢查、?？魄闆r,、輔助檢查及特殊檢查、臨床診斷,、診療計劃,、轉歸及轉歸時間、醫(yī)師簽名,。病情重或病情不明的應有向患者及家屬交待病情的記錄及患者或家屬的簽字,。患者因病情無法簽字時應由家屬代簽,，病情記錄中要有說明,。

（二）急診留觀患者在留觀期間應當及時打印紙質病歷，并按住院病歷排列順序,，留觀結束后,，按出院病歷順序排列后傳送至病案統(tǒng)計科，由病案統(tǒng)計科統(tǒng)一保管,。

（三）醫(yī)師應當在收到急診留觀患者的檢查結果后24小時內,，將檢驗檢查結果歸入病歷中。

四,、門診病歷質量檢查由門診部負責,，急診病歷和急診留院觀察記錄由急診科負責病歷質量檢查。

五,、本制度由醫(yī)務處,、病案統(tǒng)計科負責解釋，原2009版制度醫(yī)療管理分冊第一章醫(yī)政管理制度相關條款同時廢止,。